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          關于印發佛山市工傷保險待遇申辦規定的通知
          發布單位: 市社保基金管理局   發布時間:2017-12-01 09:35:00

           

          佛山市社會保險基金管理局關于印發佛山市

          工傷保險待遇申辦規定的通知

           

          各區社保局、市局相關科室:

          現將《佛山市工傷保險待遇申辦規定》印發給你們,請認真貫徹執行。

           

           

                                 佛山市社會保險基金管理局

                                     2017年12月1日

           

          文件下載:佛山市工傷保險待遇申辦規定

           

          佛山市工傷保險待遇申辦規定

          第一章 總則

          第一條 為規范我市工傷保險用人單位和工傷職工申辦工傷保險待遇的行為,根據《中華人民共和國社會保險法》《工傷保險條例》《廣東省工傷保險條例》《社會保險基金先行支付暫行辦法》和《關于印發工傷保險經辦規程的通知》的規定,結合本市實際,制定本業務申辦規定。

          第二條 適用范圍為辦理我市工傷保險待遇的用人單位工傷職工

                         第章 工傷登記

          第三條 用人單位或職工應在發生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業病后參保所屬社會保險行政部門按時申請工傷認定參保所屬社保經辦機構辦理工傷事故登記時,應提交下列料:

          (一)佛山市工傷事故報告書(附件1)

          (二)工傷職工居民身份證復印件。

          職工發生工傷后參加工傷保險的,在辦理工傷保險待遇前須提交下列料:

          (一)工傷職工居民身份證(或社會保障卡)原件及復印件

          (二)用人單位發生工傷后補繳情況申報表(附件2)

          資料齊備的經審核后完成登記手續;資料不齊或有誤的,一次性告知并出具補正材料通知書。

                            第章 工傷就醫管理

              第條 工傷職工在我市工傷協議醫療機構就醫,用人單位或工傷職工攜帶工傷職工居民身份證(社會保障卡)原件、《工傷認定決定書》到工傷協議醫療機構指定窗口辦理就醫登記手續。

          工傷職工因治療職業病所需,可直接到廣東省衛生行政部門指定的醫療機構治療。

              條 工傷職工因傷情需要轉非佛山市工傷協議醫療機構就醫,向參保所屬社保經辦機構辦理相關手續經參保所屬社保經辦機構批準,治療工傷所需費用符合相關規定的可由工傷保險基金支付。

              用人單位或工傷職工持以下資料向參保所屬社保經辦機構辦理轉診轉院手續:

              (一)工傷職工居民身份證(或社會保障卡)原件及復印件; 

          (二)佛山市工傷職工轉診轉院申請表(附件3)

          (三)根據具體轉診情形還需進一步提供的資料

              1.經佛山市工傷協議醫療機構同意轉至非佛山市工傷協議醫療機構就醫,須提供協議醫療機構蓋章的轉診轉院證明材料;   

              2.參保所屬社保經辦機構同意轉至非佛山市工傷協議醫療機構就醫因同一工傷遵醫囑再次到醫療機構復診的須提供醫療機構出具的有明確復診醫囑的病歷資料原件及復印件

          資料齊備的經審核完成備案手續《佛山市工傷職工轉診轉院申請表》退還給用人單位或工傷職工留申領醫療康復待遇時使用資料不齊或有誤的,一次性告知并出具補正材料通知書。

              第條 工傷職工因情況緊急需在非工傷協議醫療機構就醫的,須提供工傷職工居民身份證(或社會保障卡)原件及復印件、該醫療機構出具的病歷資料和《佛山市工傷職工轉診轉院申請表》向參保所屬社保經辦機構辦理備案手續,經治療傷情穩定后須轉入佛山市工傷協議醫療機構就醫。

          條 長期在異地居住的一級至四級工傷職工申請異地就醫,可在居住地選擇兩家當地工傷保險或醫療保險協議醫療機構作為工傷治療醫院,因工傷傷情需要治療的,應在選定醫療機構就醫

             (一)用人單位或工傷職工持以下資料到參保所屬社保經辦機構辦理異地就醫手續:

              1.工傷職工居民身份證(社會保障卡)原件及復印件(用人單位代辦時,復印件有單位蓋章的可免提供原件);

          2.《工傷認定決定書》復印件;

          3.《佛山市工傷職工異地居住就醫申請表》(附件4)。

          (二)符合享受異地就醫的一級至四級工傷職工,要求將選定醫療機構變更為其他協議醫療機構或原選定醫療機構名稱等發生變更的,用人單位或工傷職工須持以下資料到參保所屬社保經辦機構辦理異地就醫變更手續:

          1.工傷職工居民身份證(或社會保障卡原件及復印件用人單位代辦,復印件有單位蓋章的可免提供原件

          2.重新填報《佛山市工傷職工異地居住就醫申請表》。

          資料齊備的經審核后完成備案手續;資料不齊或有誤的,一次性告知并出具補正材料通知書。

              第條 工傷職工因日常生活或者就業需要,經勞動能力鑒定委員會審批同意,須安裝輔助器具或者輔助器具需要維修、更換的到我市協議輔助器具機構進行配置經參保所屬社保經辦機構批準,配置所需費用符合相關規定的可由工傷保險基金支付。用人單位或工傷職工持以下資料到參保所屬社保經辦機構辦理工傷職工配置輔助器具手續:

              (一)工傷職工居民身份證(或社會保障卡原件及復印件;

          (二)《工傷認定決定書》原件及復印件;

          (三)配置輔助器具確認書原件;

          (四)《佛山市工傷職工配置(維修、更換)輔助器具審批表》(附件5);

          (五)屬建筑業按項目參保的工傷職工還須提供本規定第二十要求的資料。

          資料齊備的經審核后完成備案手續;資料不齊或有誤的,一次性告知并出具補正材料通知書。

            第章 工傷待遇核付

          條 工傷職工在市內聯網工傷協議機構住院發生的工傷治療和工傷康復的費用,符合直接結算條件的,用人單位或工傷職工在辦理出院手續時應憑工傷職工居民身份證(或社會保障卡)原件、工傷認定決定書復印件(屬于老工傷的提供老工傷人員確認資料復印件在工傷協議機構直接結算

          工傷職工在結算時未收到《工傷認定決定書》的,可與就醫的協議機構進行協商辦理掛賬手續,先墊付費用,待收到《工傷認定決定書》后,符合直接結算條件的應直接結算。無法直接結算的,用人單位或工傷職工墊付費用后,憑相應單據到參保所屬社保經辦機構申請辦理工傷醫療(康復)費用申領。

           用人單位或工傷職工提供以下資料到參保所屬社保經辦機構辦理工傷醫療(康復)費用申領

          (一)工傷職工居民身份證(或社會保障卡原件及復印件;

          (二)《工傷認定決定書》原件及復印件屬于老工傷的,須提供老工傷人員確認資料

          (三)《佛山市工傷保險待遇申報表》(附件6);

          (四)醫療機構出具的加蓋醫療機構印章的醫療費用收費票據原件;

          (五)醫療機構出具的加蓋醫療機構印章的傷害部位、傷害程度的診斷證明和治療病歷的原件及復印件;

          (六)醫療機構出具的加蓋醫療機構印章的就醫明細清單及檢查報告、出院小結等原件及復印件; 

          (七)《工傷保險待遇收款申請書》(附件7)和賬戶資料原件及復印件;

          (八)社保經辦機構已審核的《佛山市工傷職工轉診轉院申請表》(轉診院就醫的須提供);

          (九)交通、食宿費用收費票據原件;(經社保經辦機構同意轉診轉院就醫的須提供);

          (十)《佛山市工傷職工異地居住就醫申請表》(經辦機構已審核,屬于職工異地就醫的須提供); 

              (十一)工傷醫療(康復、職業康復)期限確認資料(經勞動能力鑒定委員會審批的須提供);

          (十二)有關部門出具的事故責任認定書或事故民事賠償調解書原件及復印件(屬于交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的提供);

          (十三)公安部門出具的遭受暴力傷害證明、賠償證明材料原件及復印件(屬于遭受暴力傷害提供);

          (十四)蓋有文書生效印章的民事判決書或民事調解書原件及復印件(屬于人民法院判決或調解的提供);

          (十五)屬舊傷復發的還須提供本規定要求的資料;

          (十六)屬建筑業按項目參保的工傷職工還須提供本規定第二十要求的資料

              (十七)社保經辦機構要求提供的其他資料

          資料齊備經審核符合工傷保險規定的,按規定核定待遇經審核不符合工傷保險規定的,不予支付,出具《佛山市工傷保險不予支付決定書》(附件8)資料不齊或有誤的,一次性告知并出具補正材料通知書。

          十一條 用人單位或工傷職工提供以下資料到參保所屬社保經辦機構辦理工傷輔助器具費用申領:

              (一)工傷職工居民身份證社會保障卡原件及復印件;

          (二)《工傷認定決定書》原件及復印件原件已用于辦理其他工傷保險業務,提供復印件;屬于老工傷的,須提供老工傷人員確認資料

          (三)《佛山市工傷保險待遇申報表》;

          (四)配置輔助器具確認書原件及復印件;

          (五)協議機構出具的加蓋協議機構印章輔助器具配置費用收費票據原件;

          (六)《佛山市工傷職工裝配(維修、更換)輔助器具審批表》(經辦機構已審核)

          (七)工傷保險待遇收款申請書原件和賬戶資料原件及復印件;

          (八)屬建筑業按項目參保的工傷職工還須提供本規定第二十要求的資料;

          (九)社保經辦機構要求提供的其他資料

          資料齊備經審核符合工傷保險規定的,按規定核定待遇經審核不符合工傷保險規定的,不予支付,出具《佛山市工傷保險不予支付決定書》資料不齊或有誤的,一次性告知并出具補正材料通知書。

          第十條 經勞動能力鑒定委員會確認傷殘(護理)等級工傷職工,用人單位或工傷職工提供以下資料到參保所屬社保經辦機構辦理工傷傷殘待遇申領:

          一)工傷職工居民身份證(或社會保障卡原件及復印件;

          二)《工傷認定決定書》原件及復印件原件已用于辦理其他工傷保險業務,提供復印件;屬于老工傷的,須提供老工傷人員確認資料

          三)《佛山市工傷保險待遇申報表》

              (四)動能力鑒定結論原件及復印件(有多次結論的,須提供全部鑒定結論;原件已用于辦理其他工傷保險業務提供復印件

          (五)工傷保險待遇收款申請書和賬戶資料原件及復印件;

          六)屬建筑業按項目參保的工傷職工還須提供本規定第二十要求的資料;

          (七)社保經辦機構要求提供的其他資料

          資料齊備經審核符合工傷保險規定的,按規定核定待遇;經審核不符合工傷保險規定的,不予支付,出具《佛山市工傷保險不予支付決定書》;資料不齊或有誤的,一次性告知并出具補正材料通知書。

          第十條 經勞動能力鑒定委員會確認傷殘等級工傷職工供以下資料到參保所屬社保經辦機構辦理工傷醫療補助金待遇申領:

          一)工傷職工居民身份證(或社會保障卡原件及復印件;

          二)《工傷認定決定書》原件及復印件(原件已用于辦理其他工傷保險業務,提供復印件;屬于老工傷的,須提供老工傷人員確認資料復印件)

          三)《佛山市工傷保險待遇申報表》

          四)勞動能力鑒定結論原件及復印件(原件已用于辦理其他工傷保險業務提供復印件

          五)解除或者終止勞動關系證明原件及復印件;

          六)工傷保險待遇收款申請書和賬戶資料原件及復印件;

          七)屬建筑業按項目參保的工傷職工還須提供本規定第二十要求的資料;

          (八)社保經辦機構要求提供的其他資料。

          資料齊備經審核符合工傷保險規定的,按規定核定待遇;經審核不符合工傷保險規定的,不予支付,出具《佛山市工傷保險不予支付決定書》;資料不齊或有誤的,一次性告知并出具補正材料通知書。

          第十條 工傷死亡(下落不明)的,需分別提交以下料辦理待遇申領手續:

          (一)申請喪葬補助金和一次性工亡補助金,工傷職工近親屬提供以下資料到參保所屬社保辦機構辦理

          1.工傷職工居民身份證(或社會保障卡原件及復印件;

           2.《工傷認定決定書》原件及復印件(原件已用于辦理其他工傷保險業務,提供復印件

          3.《佛山市工傷保險待遇申報表》

          4.工傷死亡下落不明證明材料原件及復印件;

          5.劃撥賬戶資料,可選擇提交下列其中一種材料

          (1)工傷死亡(下落不明)職工的佛山市社會保障卡原件及復印件[無社會保障卡可提供工傷死亡(下落不明)職工其他銀行賬戶資料原件及復印件]

          (2)有明確工傷死亡待遇劃入的銀行賬戶內容的公證書原件;或公證部門(或公安部門)出具的工傷死亡(下落不明)職工所有近親屬的關系證明原件,賬戶資料原件及復印件,并填寫《工傷保險待遇收款申請書》(劃入非工傷死亡職工本人賬戶的);

          6.屬建筑業按項目參保的工傷職工還須提供本規定第二十要求的資料

          7.社保經辦機構要求提供的其他資料

           (二)申請辦理供養親屬撫恤金申領的工傷職工近親屬還須提供:

          1.公證部門(或公安部門)出具的與工傷死亡(下落不明)職工所有近親屬的關系證明原件復印件

          2.依靠工傷死亡(下落不明)職工生前提供主要生活來源的證明原件;

          3.勞動能力鑒定結論書原件(屬于完全喪失勞動能力的,由工傷死亡(下落不明)職工生前單位所在地的勞動能力鑒定委員會出具);

          4.民政部門出具的相關證明原件及復印件(屬于孤兒、孤寡老人的);

          5.在校學生提供學校就讀證明原件(屬于已滿16周歲未滿18周歲在校學生的);

          6.未就業證明原件(屬于已滿16周歲未滿18周歲且輟學的);

          7.工傷職工近親屬在工傷職工死亡(下落不明)時是否享受職工基本養老保險待遇情況的證明原件及復印件[屬于達到法定退休年齡的,由戶籍(參保)地社保經辦機構提供]

          8.工傷保險供養對象確認書》(附件9)

          9.申領供養親屬撫恤金的近親屬居民身份證、戶口簿原件及復印件;

          10.工傷保險待遇收款申請書和賬戶資料原件及復印件(每位申領供養親屬撫恤金的近親屬均須提供);

          11.社保經辦機構要求提供的其他資料

          資料齊備經審核符合工傷保險有關規定的,按規定核定待遇;經審核不符合工傷保險有關規定的,不予支付,出具《佛山市工傷保險不予支付決定書》;資料不齊或有誤的,一次性告知并出具補正材料通知書。

          第十條 未達到法定退休年齡的一級至四級工傷職工申請由工傷保險基金每月按規定繳納基本醫療保險費用須提供以下資料到參保所屬社保經辦機構辦理

          一)工傷職工居民身份證(社會保障卡)原件及復印件

          二)解除或終止勞動關系證明原件及復印件;

          三)《佛山市一級至四級工傷傷殘退休職工參加基本醫療保險申報表》(附件10)

          資料齊全的,按規定繳納基本醫療保險費;資料不齊或有誤的,一次性告知并出具補正材料通知書。

          第十條 定期領取傷殘津貼、生活護理費者供養親屬撫恤金人員提供以下資料到參保所屬社保經辦機辦理驗證(恢復)手續:

          (一)本人現場辦理的,持居民身份證(社會保障卡)原件及復印件(未成年人可提供戶口簿原件及復印件)

          (二)本人未能現場辦理的,可郵寄居民身份證(社會保障卡)復印件(未成年人可提供戶口簿復印件)、經居住地社會保險經辦機構協助驗證的《佛山市定期領取工傷保險待遇人員資格驗證表》(附件11)或生存證明(戶籍管理部門或街道、鄉鎮政府出具)

          (三)戶口簿原件及復印件(屬于工亡職工配偶的須提供)

          (四)在校學生提供學校就讀證明原件(屬于已滿16周歲未滿18周歲的供養親屬須提供)

          (五)未就業證明原件(屬于已滿16周歲未滿18周歲且已輟學的供養親屬須提供)

          (六)刑滿釋放證明原件及復印件(屬于恢復領取撫恤金資格的須提交)。

          資料齊全的,完成驗證手續;資料不齊或有誤的,一次性告知并出具補正材料通知書。

          第十條 定期領取工傷保險待遇人員辦理資格停止須提供以下資料:

          (一)居民身份證(或社會保障卡原件及復印件;

          (二)一級至四級工傷職工死亡的提供死亡證明資料原件及復印件;

          (三)供養親屬有下述情形之一者停止享受待遇:就業或參軍的、工亡職工配偶再婚的、被他人或組織收養的、被判刑收監的、死亡的,提供相應證明資料原件及復印件。

          資料齊全的,停止發放其定期待遇;資料不齊或有誤的,一次性告知并出具補正材料通知書。 

          章 待遇重核

          第十條 用人單位或工傷職工(近親屬)對醫療機構直接結算的費用或社保經辦機構核定的待遇有異議的,自簽收之日起60日內可向參保所屬社保經辦機構提出重核申請,填寫《佛山市     社會保險基金管理局待遇重核申請表》(附件12),并提供以下資料:

          (一)屬于醫療機構直接結算的醫療費用重核的:

          1.工傷職工居民身份證(社會保障卡)原件及復印件;2.《工傷認定決定書》;

          3.《工傷保險待遇收款申請書》及賬戶資料;

          4.《佛山市工傷保險住院費用結算單》;

          5.加蓋醫療機構印章醫療費用收費票據原件;

          6.與醫療費用收費票據金額及日期相符的醫療費用明細清單(加蓋醫療機構印章)原件;

          7.住院證明材料(加蓋醫療機構印章)原件;

          8.文件依據或證明等其他輔證資料。

              (二)屬于社保經辦機構核定的待遇重核的,提供工傷職工居民身份證(或社會保障卡原件及復印件、文件依據或證明等其他輔證資料。

          資料齊全的,按規定重新核定待遇;資料不齊或有誤的,一次性告知并出具補正材料通知書。 

          第十九條 社保經辦機構受理重核申請后應在20個工作內完成重核,并將重核結果告知參保人。

          重新核定結果為工傷保險基金少支付的,社保經辦機構將予以補發。

          重新核定結果為工傷保險金多支付或不應支付的,用人單位或工傷職工(近親屬)應根據社保經辦機構出具的退款通知書,30日內辦理退款手續。逾期不辦理退款手續的,將依法處理。

          十條 社保經辦機構發現支付出錯的,用人單位或工傷職工(近親屬)應配合社保經辦機構辦理相關手續。

                          第章 附 則

          條 申領待遇工傷職工屬舊傷復發的,用人單位或工傷職工還須提供由勞動能力鑒定委員會出具的舊傷復發確認資料原件及復印件。

          第二十條 申領待遇工傷職工屬建筑業按項目參保的,用人單位或工傷職工還須提供以下資料:

          1.工程施工合同原件及復印件;

          2.施工許可證原件及復印件(按規定不需辦理施工許可證的建設項目除外)

          3.工傷保險繳費憑證原件及復印件;

          4.工期變更、延期或終止的相關證明原件及復印件(如有多次變更的,均須提供)

          5.佛山市建筑業工傷職工參保情況意見書附件13)。

          第二十條 用人單位或工傷職工近親屬代辦的還須提供以下資料

          1.代辦人居民身份證原件及復印件;

          2.單位辦理工傷待遇授權委托書(單位代辦的);

          3.與工傷職工親屬關系證明原件及復印件(工傷職工近親屬代辦的)。

          第二十條 授權代理(委托)的還須提供以下資料:

          1.代理(委托)人居民身份證原件及復印件(沒居民身份證的請提供相關身份證明材料)

          2.須提供列明代理(委托)辦理具體工傷保險待遇申領和簽收等事項公證委托書原件通過公證部門公證的

          3.律師事務所所函原件、律師事務所授權委托書(須列明代理(委托)辦理待遇申領和簽收等事項)原件、律師執業證書原件及復印件(委托律師辦理的)

          第二十條 用人單位按照規定補繳應當繳納的工傷保險費和滯納金后,經確認符合享受工傷保險待遇資格的,申請辦理本規定第條、第條、第十一條、第十條、第十條、第十業務的,除對應條款規定的資料以外,還須提供個人參保證明

          二十條 申請辦理本規定第條、第條、第十一條、第十條、第十條、第十業務的行支付的,除對應條款規定的資料以外,還須提供《佛山市工傷保險基金先行支付申請書》(附件14)及根據具體情形提供以下資料

          (一)用人單位未依法繳納工傷保險費且用人單位不支付工傷保險待遇的:

          1.工傷職工與用人單位的勞動關系證明材料原件及復印件;

          2.企業機讀檔案登記資料;

          3.依法經仲裁、訴訟后仍不能獲得工傷保險待遇,須提供法院出具中止執行文書;未經仲裁、訴訟的,須提供社會保險行政部門出具的用人單位拒不支付證明材料;

          4.若用人單位被依法吊銷營業執照或者撤銷登記、備案的,還須提供吊銷或者撤銷證明。

             (二)涉及第三人責任申請先行支付的,第三人不支付工傷醫療費用或者無法確定第三人的:

          1.按不同情形,提供證實第三人責任的法律文書:

          (1)經人民法院判決或調解的,提供民事判決書或民事調解書等證明資料;

          (2)屬于遭受暴力傷害的,提供公安機關出具的遭受暴力傷害證明和賠償證明資料;

          (3)屬于交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故的,提供相關的事故責任認定書、事故民事賠償調解書

          2.第三人不支付或無法確定第三人的,分別提供以下資料

          (1)屬于肇事逃逸、暴力傷害等無法確定第三人的,須提供公安部門出具的證明材料;

          (2)屬于第三人不支付的,依法經仲裁、訴訟仍不能獲得工傷保險待遇的,須提供法院出具中止執行文書或社會保險行政部門出具的第三人不予支付的證明材料;

              3. 醫療保險基金已支付費用的,須提供基本醫療保險基金先行支付的情況材料原件及復印件。

          第二十條 無法提供醫療費用收費票據原件的,申請報銷時須提供以下資料,由社保經辦機構嚴格審核

          (一)不慎遺失醫療費用收費票據原件

          1.《工傷保險醫療收費票據復印件審批表》(附件15);

          2.加蓋醫療機構收費印章,并注明與原件相符的醫療費用收費票據醫院存根聯復印件。

          (二)人民法院收取了醫療費用收費票據原件的:

          1.《工傷保險醫療收費票據復印件審批表》(附件15);

          2.由法院加具原件留存在法院的意見并加蓋法院印章的醫療費用收費票據復印件。

          (三)工傷職工負次要責任,商業保險收取醫療費用票據原件的:

          1.《工傷保險醫療收費票據復印件審批表》(附件15);

          2.由商業保險公司出具賠付情況說明;

          3.醫療費用收費票據復印件上注明與原件相符并加蓋商業保險公司理賠專用章。

          第二十條 社保經辦機構核定資料時,出現發票與清單、病歷資料就診時間不一致,費用金額不一致、姓名等基本信息與社保系統信息不相符、資料蓋章不清晰或資料不規范等情況,用人單位或工傷職工(近親屬)應配合重新提供資料或補正材料。

          第二十條 工傷職工本人的工傷保險待遇原則上發放到其個人社會保障卡,未領取社會保障卡的,可申請將相關款項劃撥至其指定的有效銀行賬戶

          十條 用人單位、工傷職工(近親屬)應在工傷保險待遇核發業務辦結后前往社保經辦機構簽收

          條 核定工傷保險待遇時,若核定待遇時所需核算標準尚未公布,用人單位、工傷職工(近親屬)應配合社保經辦機構暫按前一年度的標準核定,待相關標準公布后再重新核定,并按原渠道發放差額待遇。

          第三十條 社保經辦業務可通過政府購買服務或委托第三方機構辦理,參保所屬社保經辦業務委托其他機構辦理的,可到相應的被委托機構窗口辦理。

          第三十三條 資料齊備的社保經辦業務,社保經辦機構自受理之日起30個工作日內完成辦結,有特殊情況(如實地核查、函復等)可延長40個工作日。

          第三十四條 社保經辦機構要求提供的其他資料是指因政策調整,社保經辦機構提前10個工作日在社保經辦機構網站公示要求提交的材料;或者因個人特殊情況需要提交的證明材料。

          第三十條 本規定自201811實施,有效期5年。

           

           

           

           

           

           

           

           

          附件1       

          佛山市工傷事故報告書

          單位名稱

           

          工傷職工姓名

           

          性別

           

          身份證號碼

           

          工傷類別

          (打√)工傷傷害 職業病 交通事故 傷殘軍人 舊傷復發 其它

          事故

               年     月     日     時     分   

          傷害程度

          (打√)受傷 死亡 下落不明

          首次治療醫療機構

           

          首次治

          療方式

          (打√)門診 住院

          醫生診斷

           

          簡述事故經過:

           

           

           

           

           

           

           

           

          聯系人:                                 聯系電話: 

          聲  明

              我單位正式向     區社會保險經辦機構報告職工發生工傷事故的經過,所填寫內容真實準確。

                                                 ( 單位蓋章 )

            年      月      日

          備注此表可在社保經辦機構的網站上下載。

          1.用人單位按規定填寫本表后,持工傷職工身份證(或社會保障卡)原件及復印件向參保所屬社保經辦機構辦理工傷登記

          2.用人單位應在職工發生事故傷害或被診斷、鑒定為職業病之日起30日內,向所人力資源和社會保障局提出工傷認定申請。逾期不申請,在此期間發生符合《廣東省工傷保險條例》規定的有關費用由用人單位承擔

          3.職工發生工傷時未參加工傷保險或未按時繳納工傷保險費的,用人單位按照規定參保并補繳應當繳納的社會保險費和滯納金后,由工傷保險基金和用人單位按照《廣東省工傷保險條例》的規定支付新發生的費用。

          附件2       用人單位發生工傷后補繳情況申報表

          單位名稱

           

          工傷職工姓名

           

          身份證號碼

           

          工傷職工入職本單位時間

               年    月    日

          遭受事故傷害或確診職業病時間

                  年     月     日     

          工傷職工

          聯系電話

           

          單位聯系人及

          聯系電話

           

          申報事由:  

          本單位職工            ,于                日遭受事故傷害或確診職業病,經社會保險行政部門認定為工傷(認定書編號 

          [     ]    號),因為                                        原因未及時辦理社會保險的參保繳費手續。

          本單位        年          日已按規定參加工傷保險并補繳應當繳納的工傷保險費和滯納金。                     

           

           

              

           

           

           

           

           

           

          聯系人:                                 聯系電話: 

          聲  明

          本單位及工傷職工已清楚了解工傷保險相關政策,已閱悉本表“注意事項”中的相關內容,對所申報內容真實性負責。若有虛報、冒領或騙取工傷保險基金,愿意承擔一切法律責任。

                                                                   

            工傷職工簽名(指印):                                   單位(蓋章) 

              

              年     月     日                                  年     月     日    

          注意事項:表可在社保經辦機構的網站上下載。

          1.用人單位必須同時符合以下兩個條件,工傷職工才能申請由工傷保險基金支付新發生的費用:

          (1)用人單位必須為工傷職工從與之建立勞動關系之月起參加社會保險并補繳社保費和滯納金;

          (2)用人單位為本單位所有未參加社會保險的職工,按相關部門要求辦理社會保險參保手續并繳納社保費;

          2.自用人單位辦理工傷職工補繳手續的次日起,由工傷保險基金支付的費用,按不同情況予以處理:因工受傷的,支付新發生的工傷醫療費、工傷康復費、住院伙食補助費、統籌地區以外就醫交通食宿費、輔助器具配置費、生活護理費、一級至四級傷殘職工傷殘津貼,以及補繳后解除勞動合同時的一次性工傷醫療補助金。因工死亡的,支付新發生的符合條件的供養親屬撫恤金。  

           

          附件3          佛山市工傷職工轉診轉院申請表

          (含直接到非協議醫院就醫備案)

          單位名稱:                                               單位編號:

          姓   名

           

          性   別

           

          聯系電話

           

          身份證號碼

           

               工傷時間

           

          工傷認定決定書編號

           

           申請治療醫院

           

          醫療機構

          診斷

           

          單位意見

           

           

           

          (單位蓋章)

           

          年    月    日

          協議機構意見

          (協議機構蓋章)

           

          社保經辦機構意見

           

          經核定:        

               符合《廣東省工傷保險條例》第二十二條規定,同意受傷職工本次到申請醫院治療,傷情穩定轉回佛山市內工傷協議醫療機構就醫。

               符合《廣東省工傷保險條例》第二十三條規定,同意受傷職工本次到申請醫院治療。

               受傷職工的情況不符合《廣東省工傷保險條例》第二十二條和第二十三條的規定,不同意辦理。

           

          經辦人:   復核人       (社保蓋章)

                                                    

          備  注

           

          說明:此表可在社保經辦機構的網站上下載。

          1.經人力資源和社會保障部門認定為工傷,轉診轉院申請方可按工傷保險有關規定核報待遇,不予認定工傷按相關規定執行。

          2.經佛山市工傷協議醫療機構同意轉至非佛山市工傷協議醫療機構就醫的,須提供協議醫療機構蓋章的轉診轉院證明材料;

          3. 經社保經辦機構同意轉至非佛山市工傷協議醫療機構就醫后復診的,須提供該醫療機構出具的有明確復診醫囑的病歷資料原件及復印件。

          附件4         佛山市工傷職工異地居住就醫申請表

          單位名稱:

           工傷職工

           

          性別

           

          身份證號碼

           

          聯系人

           

          聯系

          電話

           

          聯系地址

           

           工傷時間

           

          工傷認定時間

           

          傷殘等級

           

          傷殘部位

           

          診斷內容

           

          異地醫療機構情況

          異地醫療機構名稱

          (縣級或以上)

          醫院

          級別

          醫院性質(公立/私立)

          地址

          電話

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

          以上   家醫院是我市定點醫療機構,醫院等級、醫院性質屬實。

          聯系電話:

           

          居住地社保經辦機構(章)

                         日期:    年  月  日

          用人單位意見

           

           

           

           

           

                                         用人單位(章)  

                    經辦人:                   日期:       年   月   日

          社保經辦機構意見

           

           

           

           

           

                                              經辦機構(章)

                    經辦人:                    日期:       年   月   日

          注:表可在社保經辦機構的網站上下載。

          1.異地醫療機構必須是當地縣級或以上的社會保險定點醫院;

          2.未經參保所屬社保經辦機構審批同意的,不予核報。

           

           

           

          附件5 佛山市工傷職工配置(維修、更換)輔助器具審批表 

          工傷職工信息欄

          姓名

           

          證件類型

          居民身份證 其他 

          證件號碼

           

          用人單位名稱

           

          工傷時間

           

          受傷部位

           

          工傷認定決定書編號

           

          配置輔助器具確認書編號

           

          申請事項填寫欄

          輔助器具名稱

           

          申請內容

          配置    維修     更換

          配置機構

          (請勾選)

          廣東省假肢康復中心

          □德林義肢矯形康復器材(深圳)有限公司廣州分公司

          廣州市重康義肢矯形康復中心

          佛山市永堅假肢矯形器有限公司(禪城區專用)

          □其他(限義齒配置)                              

          申請人

          用人單位(蓋章):               

                              聯系電話:

           

          工傷職工(簽名):                     聯系電話:                             

                                     年    月    日

          社保經辦機構意見

          □同意,根據《佛山市因工傷殘職工裝配康復器具價格上限表》,         配置最高支付限額為          元,超出最高支付限額部分費用,工傷保險基金不予支付。

           

          □不同意,理由:                                                 

                                                                        

           

                 審核人:                        (蓋章)

                                                    年    月    日

           

          備注:此表可在社保經辦機構的網站上下載。

              1. 根據《廣東省工傷保險條例》規定,工傷輔助器具應采用國內市場的普及型產品;

          2.定點機構康復矯形師應推薦普及型輔助器具供職工參考(價格不超出《佛山市因工傷殘職工裝配輔助器具的價格上限表》;

          3. 配置機構或工傷職工、單位持本表到參保所屬社保經辦機構辦理時,必須提供工傷職工居民身份證(或社會保障卡)、工傷認定書及配置輔助器具確認書和本表;

          4. 申請輔助器具費用報銷時,必須提供本表;

          5.工傷職工確認簽名后,不予更改裝配機構。

          附件6              佛山市工傷保險待遇申報表

          單位名稱:                                 單位編號:           申報日期:

          工傷職工姓名

           

          性別

           

          身份證號

           

           

          近期免冠

          彩色照片(單位蓋章)

          工傷事故時間/診斷職業病時間

                     

          死亡下落不明時間

                     

          工傷

          故地點

           

          治療醫院

           

          醫院診斷

           

          工傷認定

          《工傷認定決定書》(   社工[20   ]       號)認定為工傷

          傷殘等級

          《勞動能力鑒定(確認)結論書》(佛勞鑒(  [20  ]   號)鑒定為    級傷殘    護理

          申請待遇項目請在□內選擇

          醫療待遇

          □醫療(康復)費用(含住院伙食補助)

          □輔助器具費

          □轉外就醫交通食宿費

          傷殘待遇

          □一次性傷殘補助金

          □傷殘津貼

          □生活護理費

          □一次性工傷醫療補助金

          工亡(下落不明)待遇

          □喪葬補助費

          □一次性工亡補助金

          □供養親屬撫恤金

          注:請根據供養親屬核定情況,提供被供養人帳戶資料。

          聲明

          所填寫內容和提供的材料真實準確,若有虛報、冒領或騙取工傷保險基金,愿意承擔一切法律責任。                                        

          申請人

          □用人單位(蓋章):                       單位經辦人(簽名):

                                                            聯系電話:

          □工傷職工或近親屬(簽名):                      聯系電話:

          備注此表可在社保經辦機構的網站上下載。

          1.填表請用鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚,請真實準確填寫申報表的各項信息;

          2.此表一式一份,貼工傷職工免冠近照1張;

          3.申請不同工傷待遇須提交相應資料;

          4.申請的待遇可通過單位發放個人或直接發放到個人。直接發放到個人的,請填寫個人社會保障卡帳戶信息;

          5.個人領取一次性工傷醫療補助金的,此表不需用人單位蓋章,但需加蓋本人指模;

          6.申請供養親屬撫恤金的,還須提供《工傷保險供養親屬確認書》;

          7.工傷職工或者近親屬對社會保險經辦機構核定的工傷保險待遇有異議的,可自簽收《工傷保險待遇核報表》之日起六十日內向社會保險經辦機構申請復查或向行政復議部門申請行政復議,也可自簽收之日起六個月內依法向人民法院提起行政訴訟。

          附件7            工傷保險待遇收款申請書

           

          佛山市        區社會保險基金管理局:

          工傷職工            的工傷保險(□醫療康復待遇 / □傷殘待遇 / □死亡待遇 )核算后,請將款項劃入□單位/ □個人的銀行賬戶。

            開戶銀行:                                 

            戶    名:                                 

            帳    號:                                 

          用人單位(公章):      工傷職工或近親屬(簽名):

           

          申請時間:              申請時間:

          聯系電話:              聯系電話:

           

          注:此表可在社保經辦機構的網站上下載。

          工傷職工本人的工傷保險待遇原則上發放到其個人社會保障卡。未領取社會保障卡的,可申請將相關款項劃撥至其指定的有效金融賬戶。

           

           

           

           

           

           

           

           

          附件8           佛山市工傷保險不予支付決定書

           

                            

          您于            日向我局提出                      

                    申請收悉。

          根據政策依據)如 《工傷保險條例》第十七條、第三十二條、第六十二條的規定,由于您                    ,因此,我局決定不予支付您           待遇。

          如不服本告知書,可在收到本告知書之日起60日內向本局申請待遇重核或者向屬地行政復議機關申請行政復議,也可以在簽收本表之日起六個月內直接向有管轄權的人民法院提起行政訴訟。

          特此告知。

           

                                            年   月   日

                                                     (蓋章)

           

           

           

           

           

           

           

           

           

          附件9         工傷保險供養對象確認書

           

                單位)職工    (身份碼:                           )于      年   月   日死亡下落不明),《工傷認定決定書》(   人社工認〔      〕      號)認定為工傷。經工亡職工近親屬討論決定將下列工亡職工近親屬確認為工亡職工的供養對象:

          與工亡職工關系

          姓名

          性別

          出生

          日期

          身份證號碼

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

          以上填寫內容真實!

              特此確認

                 符合供養條件的近親屬(簽名、指模):

           

                                             年    月     日

           

           

           

           

          注:此表可在社保經辦機構的網站上下載。

           

           

           

           工傷保險條例(摘錄)

              第三十九條 職工因工死亡,其近親屬按照下列規定從工傷保險基金領取喪葬補助金、供養親屬撫恤金和一次性工亡補助金:
            (一)喪葬補助金為6個月的統籌地區上年度職工月平均工資;
            (二)供養親屬撫恤金按照職工本人工資的一定比例發給由因工死亡職工生前提供主要生活來源、無勞動能力的親屬。標準為:配偶每月40%,其他親屬每人每月30%,孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標準的基礎上增加10%。核定的各供養親屬的撫恤金之和不應高于因工死亡職工生前的工資。供養親屬的具體范圍由國務院社會保險行政部門規定;
            (三)一次性工亡補助金標準為上一年度全國城鎮居民人均可支配收入的20倍。

          因工死亡職工供養親屬范圍規定

          (中華人民共和國勞動和社會保障部令第18號)

              第一條  為明確因工死亡職工供養親屬范圍,根據《工傷保險條例》第三十七條第一款第二項的授權,制定本規定。 

            第二條  本規定所稱因工死亡職工供養親屬,是指該職工的配偶、子女、父母、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女、兄弟姐妹。

            本規定所稱子女,包括婚生子女、非婚生子女、養子女和有撫養關系的繼子女,其中,婚生子女、非婚生子女包括遺腹子女;

            本規定所稱父母,包括生父母、養父母和有撫養關系的繼父母;

            本規定所稱兄弟姐妹,包括同父母的兄弟姐妹、同父異母或者同母異父的兄弟姐妹、養兄弟姐妹、有撫養關系的繼兄弟姐妹。 

            第三條  上條規定的人員,依靠因工死亡職工生前提供主要生活來源,并有下列情形之一的,可按規定申請供養親屬撫恤金:

            (一)完全喪失勞動能力的;

            (二)工亡職工配偶男年滿6O周歲、女年滿55周歲的;

            (三)工亡職工父母男年滿60周歲、女年滿55周歲的;

            (四)工亡職工子女未滿18周歲的;

            (五)工亡職工父母均已死亡,其祖父、外祖父年滿60周歲,祖母、外祖母年滿55周歲的;

            (六)工亡職工子女已經死亡或完全喪失勞動能力,其孫子女、外孫子女未滿18周歲的;

            (七)工亡職工父母均已死亡或完全喪失勞動能力,其兄弟姐妹未滿18周歲的。 

            第四條  領取撫恤金人員有下列情形之一的,停止享受撫恤金待遇:

            (一)年滿18周歲且未完全喪失勞動能力的;

            (二)就業或參軍的;

            (三)工亡職工配偶再婚的;

            (四)被他人或組織收養的;

            (五)死亡的。 

            第五條  領取撫恤金的人員,在被判刑收監執行期間,停止享受撫恤金待遇。刑滿釋放仍符合領取撫恤金資格的,按規定的標準享受撫恤金。 

            第六條  因工死亡職工供養親屬享受撫恤金待遇的資格,由統籌地區社會保險經辦機構核定。

          因工死亡職工供養親屬的勞動能力鑒定,由因工死亡職工生前單位所在地設區的市級勞動能力鑒定委員會負責。 

          第七條  本辦法自2004年1月1日起施行。

           

           

           

          附件10   佛山市一級至四級工傷傷殘退休職工參加基本醫療保險申請表

          工傷職工

           

          個人編號

           

          事故時間

               年    月    日

          身份證號碼

           

          傷殘

           

          用人單位

           

          享受傷殘

          待遇時間

                 年      月      日

          終止勞動

          關系時間

                 年      月      日

          聯系地址

           

              本人已與原單位依法解除勞動關系,現要求從       年      月起按月參加佛山市基本醫療保險。

           

           

           

             聯系電話:                                 工傷職工簽名: 

                                                   年    月    日

          注:此表可在社保經辦機構的網站上下載。

          1.按月享受一級至四級傷殘津貼工傷職工與原單位終止勞動關系的,工傷職工須提供本人居民身份證或社會保障卡原件及復印件與用人單位解除或終止勞動關系證明資料本申請表,到參保所屬社保經辦機構辦理參加基本醫療保險手續。由工傷保險基金每月按規定繳納醫療保險費(包括單位和個人繳納部分)至其法定退休年齡;

          2.一級至四級工傷傷殘職工與原單位保留勞動關系的,由單位和職工本人每月按規定繳納醫療保險費至其法定退休年齡。

              3.長期異地居住的一級至四級工傷傷殘退休職工,可辦理異地就醫申請,選擇不超過2家經當地社保經辦機構確定的定點醫院作為就醫定點醫療機構。

              4.外市戶籍的一級至四級工傷傷殘退休職工,可本人提出書面申請,將醫保個人賬戶資金隨傷殘津貼一起發放。

            

           

           

           

           

           

          附件11        

          佛山市定期領取工傷保險待遇資格認證表

           

          領取人員身份(打√)□1-4級傷殘職工/□供養親屬                                              

          姓名

           

          性別

           

          身份證號

           

          個人信息

          (必)

          固定電話

           

          手機號碼

           

          戶籍地址

                                       縣(區)

                     (街道)                     

          郵政編碼

           

          居住地址

                                   縣(區)

                     (街道)                     

          郵政編碼

           

          定期領取工傷保險待遇人員本人簽名(指模):



                                                                    年     月     日

          定期領取工傷保險待遇資格審驗情況

          經辦人

          (必須填寫)

           

          協查意見:

           

           

          是否健在:()是,()否。

           

           

           

                          協查機構(蓋章)

           

                           年    月    日

          協查機構聯系電話

          (必須填寫)

           

           

          備注

           

             備注:此表可在社保經辦機構的網站上下載。

          1.非現場驗證的須提供此表;

          2.協查機構指居住地社會保險經辦機構或戶籍管理部門或街道、鄉鎮政府;

              3.請各協查機構辦理異地協查認證簽署“協查意見”時,填寫經辦人、聯系電話等信息后加蓋公章;

              4.申辦人應如實申報死亡、失蹤、再婚等情況。以非法手段騙取工傷保險待遇的,依法追回其全部非法所得,處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款;構成犯罪的,依法追究刑事責任;

              5.協查機構蓋章后,將本表寄回參保所屬地社會保險經辦機構。

          附件12 

          佛山市      區社會保險基金管理局工傷保險待遇重核申請表

          申請人

          (單位)

           

          身份證號碼

          (社保編號)

           

          代辦人

           

          代辦人

          身份證號碼

           

          聯系地址

           

          聯系電話

           

          郵編

           

          請求事項

           

          事實和理由

           

          申請人簽名(單位蓋章):                       申請日期:      年        

          填表說明此表可在社保經辦機構的網站上下載。

              申請人認為我局有以下情形之一的,可在自簽收之日起60日內申請復查:

          (1對我局核定其社會保險待遇標準有異議的;

          2認為我局不依法支付其社會保險待遇或者對我局停止其享受社會保險待遇有異議的;

          3)認為我局不依法為其調整社會保險待遇的。

             

           

          附件13       佛山市建筑業工傷職工參保情況意見書

          工傷

          職工

          姓名

           

          身份證號

           

          戶口性質

           

          聯系電話

             

          工傷認定決定書編號

           

          工傷事故時間

                  

           何時在本項目工程工作

                          

          工程項目情況 

          繳費單位(蓋章)

           

          建設單位

           

          參保項目工程名稱

           

          項目工程地址

           

          參保項目工程編號

           

          經辦人及電話

                    

          項目開工時間

           

          項目竣工時間

           

          項目登記時間

                          

          施工許可證發放日期

           

          本人已了解建筑業參加工傷保險及待遇領取情況等相關政策,對本表所填寫的內容及所提交的資料真實情況負責,若有虛報或提交不實信息及材料愿意承擔一切法律責任。

                                                   項目工程經辦人簽名:

                                                   或工傷職工(近親屬)簽名:                                                                                                                年    月    日

          工傷待遇部門意見

                   

          已核對工程施工合同、施工許可證、工傷保險繳費憑證、工傷認定書、工傷職工身份證等材料,工傷職工符合享受工傷保險待遇規定,并(選擇下列其中一項打“√”)。

           在工傷系統對工傷保險期限作了修改(修改前:   年  月  日,修改后:   年  月  日)。

          □ 對工傷保險期限核對無誤。

          可在系統進行工傷職工的實名制信息錄入。

                                                              

                                                                             蓋章:

           

                                                                           年    月    日

          保險關系部門意見

           

              已錄入該工傷職工的信息,個人編號為:

               

          蓋章:

                                                                                                                                                                年    月    日 

          備注:此表可在社保經辦機構的網站上下載,單位或工傷職工(近親屬)填寫并提供:工程施工合同、施工許可證、工傷保險繳費憑證、工傷認定決定書、工傷職工身份證原件及復印件

           

          附件14        佛山市工傷保險基金先行支付申請書

          用人單位

          名稱

           

          單位編號

           

          地址

           

          注冊地

           

          聯系人

           

          單位聯系電話

           

          工傷職工 

          姓名

           

          性別

           

          身份證號

           

          個人編號

           

          何時在本單位工作

           

          聯系電話

           

          發生工傷事故時間

           

          工傷認定決定書編號

           

          勞動能力鑒定結論

          鑒定為         級傷殘

          鑒定為         級護理

          近親屬

          姓名

           

          身份證號

           

          與工傷職工的關系

           

          聯系電話

           

          工傷職工 銀行信息

          開戶銀行:              

          銀行戶名:                   銀行賬號:

          第三人信息資料

          填寫內容:姓名、身份證號碼、聯系電話、聯系地址

           

          申請原因

          工傷(亡)職工因工傷事故,產生醫療費用和其他待遇,因以下第(       )項情形:

           1、第三人責任,無法確定第三人; 

           2、第三人責任且不支付的;

           3、用人單位拒絕支付全部或者部分費用的; 

           4、用人單位被依法吊銷營業執照或者撤銷登記、備案的; 

           5、用人單位未依法繳納工傷保險費,依法經仲裁、訴訟后仍不能獲得工傷保險待遇,法院出具中止執行文書的; 

           6、其他原因:                                                      

          申請事項

          本人或近親屬現向佛山市(        區)社會保險基金管理局提出(      

                                                     )待遇的工傷保險基金先行支付申請。

          申請人承諾

          本人了解工傷保險基金先行支付的相關政策,對申請書中所填的內容真實性負責,到目前為止尚未獲得賠償或獲得部分賠償;并承諾今后若獲得用人單位或第三人賠償,本人要在獲得賠償后10個工作日內,到社保部門辦理工傷保險待遇先行支付費用退還手續。

          若隱瞞用人單位或第三人賠償情況的,可依法對我進行處罰;若不退還的,可依法向我進行追償。若有虛報、冒領或騙取社會保險基金,愿意承擔一切法律責任。 

           

          本人或近親屬簽名(指印):                             聯系電話:

           聯系地址:                                            年     月    日

          社保經辦機構意見

                                                                     年     月    日

          備注:此表可在社保經辦機構的網站上下載,由工傷職工(或近親屬)填寫

          附件15    工傷保險醫療收費票據復印件審批表

          單位名稱

           

          姓名

           

          身份證號碼

           

          工傷時間      

                    

          工傷認定決定書編號

                 

          醫療收費票復印件份數

           

          醫療收費票復印件總金額

                        

          醫療收費票

           

          提供醫療收費票據復印件事由

          (打√)遺失發票    法院收取    商業保險公司收取

          聲明

              本人沒有將工傷醫療費用收費據用于城鎮職工(或居民\新農合)基本醫療保險報銷或其他報銷的情況,承諾日后不重復工傷醫療費用。若有虛報、冒領或騙取社會保險基金,愿意承擔一切法律責任

                       聲明人:                         年     月     日

          用人單位

          意見

                

                               

          (蓋章)               年     月     日

          社保經辦機構意見

          經辦機構意見

           

           

           

           經辦人:            復核人:               年     月     日

          科室意見

            

           

           

                              

          審批人:              年     月     日

          備注:此表可在社保經辦機構的網站上下載。

          1.屬于個人遺失醫療收費票據原件的,提供醫療機構注明與原件相符并加蓋印章的醫療收費票據醫院存根聯復印件

          2.屬于法院存放醫療收費票據原件的,提供法院注明原件存放在法院并加蓋法院公章的醫療收費票據復印件

          3.屬于工傷職工因交通事故負次要責任而由商業保險存放醫療收費票據原件的,提供商業保險公司注明與原件相符并加蓋理賠專用章的醫療收費票據復印件(社保機構發函商業保險公司,待函復后再作審批)

          4.未經社保機構審批同意的,不予核報。



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