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          广东省异地就医备案登记表
          发布单位: 市社保基金管理局   发布时间:2018-08-13 15:13

          附件

          广东省异地就医备案登记表

           

          备案编号:

           

           

           

           

           

           

          1.职工医保

          2.城乡居民医保

          3.城镇居民医保

           

          人员类别

          1.异地安置退休人员

          2.异地长期居住人员

          3.常驻异地工作人员

          4.异地转诊人员

           

          登记类别

           

          1.新增

          2.变更

          社会保障 号码

           

          社会保障卡卡号

          (可选)

           

          参保地 家庭住址

           

          异地联系地址

           

          联系电话 1

           

          联系电话 2

           

          转往省

          (区、市)

           

          地区

          (市、州)

           

          县(区)

           

          温馨提示

          1.省内异地就医执行广东省目录、参保地起付线封顶线及支付比例;跨省异地就 医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异,直接结算与回 参保地报销可能存在待遇差,属于正常现象。

          2.办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人?#22791;?#25454;病情、居住地、交通等 情况,自主选择就医地开通的省内(跨省)定点医疗机构住院就医。

          3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医,备案到就医省份即 可。

          4.未按规定办理登记备案手续,或在就医地非省内(跨省)直接结算定点医疗机 构发生的医疗费用,按参保地现有规定办理。

          备注:

          本人

          (被委托 人) 签名

           

           

          填表日期

           

          以下内容由参保地经办机构填写

           

          材料类型

          □1.户口迁至异地:户口本或身份证原件或复印件;□4.转诊证明材料;

          □2.已办理居住证:提供居住证或复印件; □5.书面?#20449;怠?/span>

          □3.单位提供证明;

          备案?#34892;?期

          □1.长期?#34892;?/span> □2.参保缴费年度内?#34892;?/span>

          □3.?#34892;?#36215;止时间: 日至

          经办机构: 联系电话: 经办人: 经办日期:

           

           

          表格下载:广东省异地就医备案登记表



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