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          廣東省異地就醫備案登記表
          發布單位: 市社保基金管理局   發布時間:2018-08-13 15:13:00

          附件

          廣東省異地就醫備案登記表

           

          備案編號:

           

           

           

           

           

           

          1.職工醫保

          2.城鄉居民醫保

          3.城鎮居民醫保

           

          人員類別

          1.異地安置退休人員

          2.異地長期居住人員

          3.常駐異地工作人員

          4.異地轉診人員

           

          登記類別

           

          1.新增

          2.變更

          社會保障 號碼

           

          社會保障卡卡號

          (可選)

           

          參保地 家庭住址

           

          異地聯系地址

           

          聯系電話 1

           

          聯系電話 2

           

          轉往省

          (區、市)

           

          地區

          (市、州)

           

          縣(區)

           

          溫馨提示

          1.省內異地就醫執行廣東省目錄、參保地起付線封頂線及支付比例;跨省異地就 醫執行就醫地目錄、參保地起付線封頂線及支付比例。因各地目錄差異,直接結算與回 參保地報銷可能存在待遇差,屬于正常現象。

          2.辦理備案時直接備案到就醫地市或省份。參保人員根據病情、居住地、交通等 情況,自主選擇就醫地開通的省內(跨省)定點醫療機構住院就醫。

          3.到北京、天津、上海、重慶、海南、西藏和新疆兵團就醫,備案到就醫省份即 可。

          4.未按規定辦理登記備案手續,或在就醫地非省內(跨省)直接結算定點醫療機 構發生的醫療費用,按參保地現有規定辦理。

          備注:

          本人

          (被委托 人) 簽名

           

           

          填表日期

           

          以下內容由參保地經辦機構填寫

           

          材料類型

          □1.戶口遷至異地:戶口本或身份證原件或復印件;□4.轉診證明材料;

          □2.已辦理居住證:提供居住證或復印件; □5.書面承諾。

          □3.單位提供證明;

          備案有效 期

          □1.長期有效 □2.參保繳費年度內有效

          □3.有效起止時間: 日至

          經辦機構: 聯系電話: 經辦人: 經辦日期:

           

           

          表格下載:廣東省異地就醫備案登記表



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