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          佛山市社會保險關系轉移接續申請表
          發布單位: 市社保基金管理局   發布時間:2017-08-30 16:50:00

           

          佛山市社會保險關系轉移接續申請表

          參   保  人  員  信  息

          個人序號

           

          姓名

           

          身份證號

           

          戶籍地址

           

          郵政編碼

           

          聯系地址

           

          郵政編碼

           

          戶籍類型

                    □居民            □農業           □非農業  

          申請轉移項目

          職工基本養老保險

                 □  轉出      □轉入

          職工基本醫療保險

                 □  轉出      □轉入

          失業保險

                 □  轉出      □轉入

          職工基本醫療

          個賬處理方式

          □退回基本醫療個賬   □轉移基本醫療個賬(未配賬部分)

          原參保地經辦

          機構名稱

           

          原參保地社保經辦機構行政區域代碼

           

          原參保地經辦

          機構地址

           

          原參保地經辦

          機構郵編

           

          現就業地工作單位

           

          代辦人員信息(若本人辦理,則不需要填寫)

          姓名

           

          與參保人關系

           

          聯系地址

           

          郵政編碼

           

          申請人(代辦人):        社保關系受理人:        復核人            審批人:        

                  

          聯系電話:                    受理時間:        復核時間:         審批時間:

           

          申請時間:                   醫療窗簽收:                    醫療窗簽收時間: 

           

          注:1.已進行戶籍改革的地區,“戶籍類型”選填居民,尚未進行戶籍改革的地區,選填農業或非農業。

          2.轉移基本養老和基本醫療保險關系的,此表一式四份,保險關系科兩份,醫療科、申請人各一份;轉移基本養老、基本醫療保險以及失業保險關系的,此表一式五份,保險關系科三份,醫療科、申請人各一份。

           
           
           
           


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